De nouvelles pistes pour échapper au mal des montagnes

Des experts américains ont passé leur déneigeuse sur un tas de données pour trouver ce qui marche contre les petits et gros pépins en altitude.

Il y a 2 000 ans, le voyageur qui se rendait de Chine en Afghanistan traversait les montagnes. Des deux principaux sommets qu’il avait à gravir, le premier était baptisé « Montagne du Grand mal de tête » et le second « Montagne du petit mal de tête ». Tout était dit. À l’origine de ces désagréments plus ou moins dangereux, le manque d’oxygène en haute altitude. Vingt siècles plus tard, Homos sapiens ne sait toujours pas vraiment comment les éviter…

Aux États-Unis, la très professionnelle Wilderness Medical Society vient de publier une mise à jour de ses recommandations en matière de prévention et de traitement du mal aigu des montagnes. Les sites web offrant conseils et idées en tous genres se ramassent certes déjà à la pelle, mais ceux de la WMS sont le fruit du travail de 10 experts à travers le monde. L’équipe n’est pas celle de l’Agence tous risques, mais elle s’est penchée sur ce que l’on sait et ce que l’on croit savoir – et s’est exprimée preuves à l’appui.

Principes de base 

Les recommandations de la WMS concernent le mal aigu des montagnes, qui peut survenir lors d’une ascension (trop) rapide vers une altitude à laquelle le corps n’est pas acclimaté. On le distingue du mal chronique des montagnes qui peut toucher les montagnards. Généralement, ça se complique à partir de 2 500 mètres. Pour les plus "sensibles", la fête peut commencer dès 2 000 mètres. Les premières manifestations sont de l’ordre du courant : léger mal de crâne, coup de barre, nausées, vertiges… (Oui, ça peut vous faire penser à un lendemain de fête). À ce stade, on n’écarte donc pas d’emblée la possibilité d’une déshydratation ou d’une hyponatrémie (une diminution de la concentration plasmatique).

Le mal des montagnes est comme le mal du pays, il peut être plus ou moins fatal. Sous sa forme la plus courante, on parle plus précisément de mal aigu des montagnes (MAM). Il se traduit par des maux de tête et l’un ou plusieurs des symptômes suivants : nausées/vomissements, fatigue, manque d’énergie et vertiges. Dans sa version la plus dangereuse, il peut se transformer en œdème cérébral de haute altitude : le cerveau gonfle sous l’accumulation de liquides. Pour distinguer les deux, signalons que le MAM déclenche une série de symptômes (à savoir les sensations telles qu’évoquées par un patient) quand l’œdème provoque également des signes extérieurs (observables par un spécialiste). Le vertige est un symptôme du MAM. En revanche, si ce même patient ne parvient pas à réussir le genre de tests d’équilibre effectués lors des contrôles d’alcoolémie, on est en présence d’ataxie, un possible signe d’œdème.

Troisième risque majeur en altitude : l’œdème pulmonaire, quand les capillaires lâchent prise sous l’effet de la pression et déversent leurs fluides dans les poumons. Le MAM est assez fréquent et se dissipe le plus souvent en quelques jours. Les œdèmes sont bien plus graves, voire mortels, et nécessitent une prise en charge immédiate. Fin du voyage, tout le monde redescend.

Mieux vaut prévenir que guérir…

Le moyen le plus sûr (et incontournable) d’éviter toute forme de mal des montagnes est de fractionner l’ascension. Avant même d’atteindre des hauteurs potentiellement dangereuses, il est utile de passer une nuit à relativement faible altitude. On peut par exemple faire halte à 1 500 mètres avant de poursuivre. Au-delà de 3 000 mètres, la WMS recommande de ne pas dormir à plus de 500 mètres d’altitude que la veille et de caler une journée d’acclimatation tous les trois ou quatre jours. Si l’on n’a pas le choix, on essaie au minimum de prévoir une journée d’acclimatation pour ne pas dépasser la moyenne de 500 mètres par jour.

Soulignons toutefois que de nombreuses sources incitent à davantage de prudence encore : pas plus de 300 mètres de dénivelé par jour. Si la WMS ne semble pas avoir trouvé de validation scientifique à ce chiffre, autant le respecter, surtout quand les vacances et les économies de toute une année sont en jeu.

Autre option : la prévention médicamenteuse, en fonction bien sûr des contre-indications selon le profil du grimpeur et le lieu. Ceux qui n’ont pas le pied marin vous le diront : si vous avez été malade une fois, cela se reproduira. Préparez-vous donc à essuyer de nouveaux désagréments si vous avez déjà connu le MAM. Si vous n’avez pas d’antécédent mais que vous serez isolé et loin des secours, c’est également une option à retenir. Le rythme d’ascension est par ailleurs un facteur déterminant. À titre d’exemple, grimper le Kilimandjaro en moins de sept jours est considéré comme une prise de risque.

Concernant le MAM et l’œdème cérébral, la WMS met en avant le rôle positif que peux jouer l’acétazolamide (substance active du Diamox notamment) prise la veille de l’ascension et pendant deux jours après l’arrivée au point culminant de l’expédition ou après la redescente (selon l’itinéraire). La dose habituelle pour un adulte est de 125 mg toutes les 12 heures. En cas d’allergie à l’acétazolamide, on peut se rabattre sur la dexaméthasone. Seuls les militaires ou équipes de secours grimpant en un temps record au-delà de 3 500 mètres sont amenés à prendre les deux conjointement.

Dans le cas de l’œdème pulmonaire, le traitement préventif n’est indiqué qu’en cas d’antécédent. On prend alors et en premier choix de la nifédipine à compter de la veille du départ et durant quatre à sept jours après l’arrivée au point culminant ou le début de la redescente.

… Mais guérir c’est déjà bien

Le meilleur traitement est aussi le plus simple : on redescend ! Habituellement, rebrousser chemin sur 300 à 1 000 mètres d’altitude fait disparaître les symptômes. En cas de MAM, il n’est pas absolument nécessaire de faire demi-tour, mais en revanche un arrêt s’impose. Une prise de paracétamol ou d’ibuprofène peut être indiquée pour les maux de crâne, un antiémétique comme le Gravol pour la nausée. Si les symptômes s’aggravent ou ne se dissipent pas après une ou deux journées, il devient impératif de redescendre.

En cas d’œdème, cérébral ou pulmonaire, les traitements sont plus lourds (supplémentation en oxygène, caisson hyperbare portable). Dans le premier cas, la dexaméthasone est indiquée (plus qu’au moment de la prévention, où il faudra préférer l’acétazolamide). Dans le second, la nifédipine (déjà conseillée en prévention) peut s’avérer utile si la redescente n’est pas possible et qu’il n’y a pas d’oxygène à disposition sur place. Les chercheurs n’ont toutefois pas de preuve tangible de son efficacité. La prise de décision n’est pas une mince affaire lorsque les cas sont problématiques. La règle d’or est la suivante : suspicion d’œdème = avis d’un expert et/ou retour immédiat à la case départ.

L’étude passe en revue une série d’autres remèdes chimiques, à base de plantes ou complètement farfelus, totalement inutiles ou potentiellement dangereux. Laissons donc les gélules de ginkgo, les feuilles de coca et les mini-cannettes d’oxygène là où elles sont. En cas d’impasse quand survient l’œdème pulmonaire (pas de solution sur place et impossibilité de redescendre), le Viagra peut être un ultime secours. 

Pourtant, que la montagne est belle

Et elle pourrait bien l’être encore plus grâce à une récente innovation : la tente de pré-acclimatation. Son principe n’a été testé qu’à une seule reprise, avec, en face, un groupe-test équipé de placébos. Les cas de MAM ont été moins nombreux chez les participants préparés à une ascension en simulateur. Préparés comment ? En passant la nuit dans une tente à niveau d’oxygène réduit. Scientifiquement, l’expérience a été notée 2B, à savoir une recommandation faible basée sur des preuves de niveau modéré où le rapport bénéfices/risques est plus ou moins à l’équilibre. Mais en pratique, l’idée séduit. C’est d’ailleurs celle qu’a retenue Kilian Jornet pour sa double ascension de l’Everest en 2017. Idem pour la Californienne Roxanne Vogel lors de son expédition sur le toit du monde (Berkeley-sommet de l’Everest-Berkeley en seulement 14 jours, sponsorisé par la marque de produits énergétiques GU) et des alpinistes de premier ordre tels qu’Adrian Ballinger et Lukas Furtenbach.

À ce jour, la science ne nous dit pas quel protocole adopter autour de cette tente dernier cri. La WMS doute quant à elle fortement de l’efficacité d’une exposition courte ou irrégulière à des conditions de haute altitude. Même verdict pour l’entraînement physique sous ladite tente. L’acclimatation doit se faire au rythme de huit heures (au minimum) par jour durant (au moins) les semaines précédant le voyage. Et encore faut-il veiller à ne pas ruiner tous ces efforts en faisant n’importe quoi côté sommeil.

En bout de course, s’il y a une chose à retenir en priorité – et la WMS insiste lourdement à ce sujet – c’est certainement qu’il n’y a aucune garantie. Les maux de crâne peuvent subvenir au premier ou deuxième jour de l’ascension, même si l’on a pris soin de suivre tous les conseils à la lettre, de faire des pauses pour s’acclimater, d’avaler les bonnes pilules et même de passer ses nuits sous la fameuse tente des pros. Les hommes et femmes naissent libres et inégaux face à la montagne. Pour le moment, la science a tranché, autant l’écouter.